Neišnešiotų naujagimių asociacija skelbia, kad pasaulyje 1 iš 10 kūdikių gimsta per anksti. Gimdymų, kai motinos ir kūdikio kraujo grupės nesutampa, sudaro dalį rizikos faktorių, galinčių lemti tiek priešlaikinį gimdymą, tiek kitas komplikacijas. Šiame straipsnyje aptarsime, kas yra kraujo grupių nesuderinamumas (serologinis konfliktas), kokią įtaką jis daro nėštumui ir naujagimiui, kaip jis diagnozuojamas ir kokios yra gydymo bei prevencijos galimybės.
Kas Yra Serologinis Konfliktas?
Serologinis konfliktas - tai motinos ir vaisiaus kraujo grupių arba Rh (rezus) faktoriaus nesuderinamumas. Žmogaus kraujo grupę lemia ant eritrocitų (raudonųjų kraujo kūnelių) esantys A ir B antigenai. Kraujo grupių yra gerokai daugiau nei keturios. Jas apsprendžia ant eritrocitų esančios dalelės, vadinamos antigenais, kurių skaičiuojama apie kelis šimtus, o galimos jų kombinacijos skaičiuojamos milijonais. Iš viso yra per 30 kraujo grupių sistemų, pagal kiekvieną jų kraujo grupės yra kitokios. Labiausiai paplitusi 4 kraujo grupių (I, II, III ir IV arba 0, A, B ir AB) sistema pasirinkta todėl, kad joje svarbūs ne tik antigenai, bet ir antikūnai. Pavyzdžiui, A kraujo grupės žmogus turi antikūnų prieš B grupės eritrocitus, ir atvirkščiai. Todėl A grupės žmogui supylus B grupės kraujo, jis iškart bus suardytas. Būtent todėl perpilti kraują būtina pagal šią sistemą. Kitas svarbus antigenas - vadinamasis Rezus (Rh D) faktorius. Mat jis yra beveik šimtaprocentinio imunogeniškumo. Tai reiškia, kad jei žmogui, neturinčiam šio antigeno (Rh D neigiamas), supilsime teigiamus eritrocitus, antigenai pasigamins praktiškai visada.
Vaisiaus ir Naujagimio Hemolizinė Liga
Dėl serologinio konflikto kyla vaisiaus ir naujagimio hemolizinė liga. Iš motinos kraujo į vaisių patekę antikūnai sukelia raudonųjų kraujo kūnelių (eritrocitų) irimą, vadinamą hemolize. Tuomet vaisiaus kraujyje mažėja šių kraujo elementų, ryškėja mažakraujystė (anemija). Eritrocitų irimo produktai skatina kraujodaros židinius, todėl padidėja kepenys ir blužnis, o kraujyje padaugėja jaunų eritrocitų formų. Dėl padidėjusio kraujagyslių pralaidumo, poodyje ir kūno ertmėse kaupiasi skystis, sutrinka širdies veikla, vaisius gali gimti negyvas. Lietuvoje hemolizine liga serga 6 iš 1000 naujagimių. Paprastai serga tie, kurie turi Rh D (ar kitą stiprų) antigeną, paveldėtą iš tėvo, o motina jo neturi. Rečiau susergama nesutampant kraujo grupėms, labai retai dėl kitų antigenų nesutapimo.
Priežastys ir Rizikos Veiksniai
Eritrocitų sienelėje yra apie 400 skirtingų antigenų, tačiau tik apie 30 iš jų gali sąlygoti hemolizinės ligos prasidėjimą. Pats reikšmingiausias yra Rh antigenas. Pagal jo buvimą eritrocituose žmonių kraujas skirstomas į rezus teigiamą (kai jis yra) ir rezus neigiamą (kai jo nėra). Mažiau svarbūs kraujo grupių (AB0) bei kiti antigenai.
Rezus (Rh) Faktoriaus Nesuderinamumas
Tai yra kraujo grupių rezus faktoriaus neatitikimas, kuris kelia pavojų tik tuomet, jei neigiamą kraujo grupę turinti moteris nešioja vaisių, kuris teigiamą kraujo grupę paveldėjo iš savo tėčio. Taip nutinka iki 50 proc. atvejų, tačiau tam tikros komplikacijos moteriai ir vaisiui iškyla antrojo nėštumo metu. Pavojus vaisiui iškyla, jeigu dėl įvairių priežasčių moters kraujyje atsiras antikūnai. Tai reiškia, kad vaisiaus kraujas, turintis rezus teigiamą faktorių, pateko į motinos kraują. Motinos imuninė sistema pagamina antikūnus prieš vaisiaus raudonuosius kraujo kūnelius. Antikūnai iš motinos kraujo, patekę į vaisiaus kraujotaką, suardo vaisiaus eritrocitus (raudonuosius kraujo kūnelius). Vaisiui, dar esant gimdoje, pradeda vystytis mažakraujystė.
Taip pat skaitykite: Priežastys ir sprendimai: Padidėjusi šlapimo pūslė
Kuomet į „rezus neigiamos“ moters organizmą dėl įvairių priežasčių (kraujo perpylimai, įvairios procedūros nėštumo metu, gimdymas) patenka „rezus teigiamas“ kraujas, prieš jį susidaro antikūnai, nėštumo metu skatinantys irti „rezus teigiamo“ vaisiaus eritrocitus.
Kiti Rizikos Veiksniai:
Ligos riziką vaisiui ir naujagimiui sirgti hemolizine liga didina:
- anksčiau buvę gimdymai, savaiminiai persileidimai, nėštumo nutraukimai, negimdiniai nėštumai, cezario pjūvio operacijos, kraujo perpylimai;
- išorinis vaisiaus apsukimas gimdoje, priešlaikinis placentos atsidalijimas, kraujavimas, invazinės procedūros nėštumo metu (vaisiaus kraujo ar vandenų paėmimas tyrimams).
Hemolizinės Ligos Simptomai ir Požymiai
Pagal hemolizinės ligos sunkumą skiriamos trys jos formos:
- Lengva (mažakraujystė): būdingas odos ir gleivinių blyškumas, nežymiai padidėjusios kepenys, blužnis. Anemiją gali išduoti labai tankus kūdikio kvėpavimas, išblyškusi oda, prastas apetitas.
- Vidutinio sunkumo (gelta): būna geltoni vaisiaus vandenys, virkštelė, pirmosiomis gyvenimo valandomis pagelsta oda ir gleivinės, ryškiai padidėja kepenys ir blužnis. Yrant eritrocitams vaisiaus organizme kaupiasi šalutinis jų irimo produktas - pigmentas bilirubinas. Prasideda hemolizinė gelta, kuri ypač sustiprėja gimus naujagimiui. Jei išauga labai didelis eritrocitų irimo produkto (bilirubino) kiekis kraujyje, kyla smegenų „apsinuodijimo“ bilirubinu (bilirubininės encefalopatijos) pavojus. Naujagimis tampa mieguistas, vangus, negydant prasideda traukuliai, nugaros raumenų mėšlungis, sutrinka kvėpavimas, ištinka koma. Pagrindinis šios ligos požymis - odos ir gleivinių (burnos ertmės, akių baltymo) pageltimas, kai kraujyje pagausėja tulžies pigmento bilirubino. Jo susikaupia kraujyje yrant hemoglobinui, esančiam raudonuosiuose kraujo kūneliuose, ir kepenų ląstelėms. Sveikame organizme bilirubiną efektyviai perdirba kepenys. Kai bilirubino kiekis didesnis negu kepenys gali pašalinti iš organizmo (jeigu kepenys pakenktos ir negali tinkamai atlikti savo funkcijų), bilirubinas kaupiasi ir išsivysto gelta.
- Sunki (vandenė): naujagimio būklė labai sunki, kartais jis gimsta negyvas. Po gimimo greitai sutrinka kvėpavimas ir širdies veikla. Oda būna labai blyški, su kraujosruvomis, vėliau pagelsta, padidėja kepenys ir blužnis. Dėl anemijos gali kilti vaisiaus hipoksija (deguonies stoka), gali būti pažeisti vaisiaus vidaus organai. Gimęs naujagimis kenčia nuo kvėpavimo ir širdies veiklos nepakankamumo, edemos (skysčių susikaupimo audiniuose), berniukams pasireiškia kapšelio vandenė. Labai sunkiais atvejais nustatomas ascitas (skysčių susikaupimas pilvaplėvės ertmėje), hidroperikardas (skysčių susikaupimas širdyje).
Serologinio Konflikto Diagnostika
Esant serologiniam konfliktui, nėščioji nieko blogo nejaučia, todėl svarbu žinoti apie galimą jo buvimą. Pastojus, pirmo apsilankymo pas gydytoją metu, išsiaiškinama vyro ir moters kraujo grupė bei Rh faktorius. Jei moters Rh yra neigiama, nustatomas antikūnų prieš Rh faktorių kiekis jos kraujyje, išiaiškinami rizikos veiksniai.
Jei moters kraujyje antikūnų prieš rezus antigeną nėra, taikoma imunoprofilaktika (žr. prevencija) ir antikūnai nėštumo metu nebetiriami. Jei antikūnų randama, jie tiriami kartą per mėnesį nuo 20 nėštumo savaitės. Antikūnų kiekiui didėjant, atliekama amniocentezė - tyrimui paimama vaisiaus vandenų (ultragarso kontrolėje duriama per pilvo sieną ir pritraukiama į švirkštą) bei nustatomas vaisiaus hemolizinės ligos sunkumas pagal juose esančią bilirubino koncentraciją. Vaisius papildomai tiriamas ultragarsu, vertinama jo smegenų kraujotaka. Moteriai atliekamas ultragarsinis tyrimas, kurio metu matuojama vaisiaus kraujotaka.
Taip pat skaitykite: Eterinių aliejų nauda kūdikiams
Gydymo Būdai
- Esant lengvo laipsnio vaisiaus pažeidimui, amniocentezė kartojama po 3 savaičių, gimdymas numatomas laiku.
- Esant vidutinio sunkumo hemolizinei ligai, tyrimai kartojami po 2 savaičių. Jei bilirubino kiekis nedidėja, gimdymas numatomas 37-38 nėštumo savaitę. Bilirubino koncentracijai didėjant, elgiamasi kaip sunkios hemolizinės ligos atveju.
- Esant sunkiai hemolizinei ligai, atliekamas kraujo perpylimas gimdoje esančiam vaisiui. Jis kartojamas kas 7-10 d. ir gimdymas numatomas 34-35 nėštumo savaitę. Jei matome, kad mažakraujystė progresuoja ir nėštumo trukmė nėra didelė (vaisius dar neišnešiotas), tuomet perpilame kraują vaisiui dar jam esant gimdoje. Kraujo perpylimai vaisiui Lietuvoje atliekami dviejuose perinataliniuose centruose (Kaune ir Vilniuje).
Jei antikūnų koncentracija didelė arba vis didėja, atliekama amniocentezė (vaisiaus vandenų tyrimas), siekiant nustatyti bilirubino koncentraciją ir įvertinti hemolizinės ligos sunkumą. Jei tyrimų rezultatai prastėja, gali būti keliomis savaitėmis paankstinamas gimdymas jį skatinant ar atliekant Cezario pjūvio operaciją.
Prevencija
Rezus faktoriaus neturinčioms nėščiosioms, kurių kraujyje nerandama antikūnų, taikoma imunoprofilaktika: 28 nėštumo savaitę ir per 24-72 val. po gimdymo (jei naujagimis turi Rh faktorių) į raumenis suleidžiama 300μg anti-Rh imunoglobulino. Jis neutralizuoja į motinos kraujotaką patekusius vaisiaus eritrocitus, turinčius Rh faktorių, todėl antikūnai nespėja pasigaminti.
Todėl visoms moterims, kurių kraujo grupė rezus neigiama, įvykus minėtiems nelaimingiems atsitikimams, arba po gimdymo nustačius naujagimio kraujo grupę ir jeigu yra rezus D teigiama, profilaktiškai suleidžiamas anti-D imunoglobulinas.
Jei nieko panašaus nenutiko, ištiriame antikūnus nėštumo pradžioje, jei jų nėra, pakartojame tyrimą apie 28-32 nėštumo savaitę, jei vėl nerasta, reiškia šio nėštumo metu imunizacija neįvyko, jokių problemų nebuvo.
Vaisiaus eritrocitų patekimo į moters organizmą tikimybė didėja kartu su nėštumu, todėl trečiame trimestre bet kokiu atveju suleidžiamas anti-D imunoglobulino profilaktiškai visoms rezus D neigiamos grupės nėščiosioms.
Taip pat skaitykite: Patarimai mamoms
Vienkartinė Imunoprofilaktika Būtina Po:
- nėštumo nutraukimo,
- savaiminio persileidimo,
- negimdinio nėštumo,
- išorinio vaisiaus apsukimo,
- intervencinių procedūrų nėštumo metu.
Ši paslauga Lietuvoje yra nemokama ir prieinama kiekvienai nėščiajai.
Mitai ir Tikrovė
Dabar mitų girdžiu labai retai. Tačiau pasitaiko ir baimių: moterys galvoja, kad jei su pirmu nėštumu viskas buvo gerai, tai antrasis nėštumas tikrai bus su komplikacijomis. Dar vienas mitas - esant rezus faktoriaus neatitikimui, dažniau įvyksta persileidimai. Bet mokslinių įrodymų nėra, kad persileidimas susijęs su rezus faktoriaus neatitikimu.
Priežiūra Lietuvoje
Lietuvoje yra puikiai sutvarkyta perinatalinė pagalba. Net ir mažiausioje poliklinikoje gydytojai akušeriai ginekologai žino, kad esant rizikingam nėštumui, moteris turi atvykti į perinatalinį centrą. Kiekvienai nėščiajai nustatoma kraujo grupė ir jos rezus faktorius.
Remiantis nėščiųjų priežiūros protokolu, jei moters kraujo grupė yra rezus neigiama ir yra nustatomas antikūnų titras, rodantis, jog kraujyje jau yra antikūnų, moteris atsiunčiama į perinatologijos centrą, pavyzdžiui, Kauno klinikas.
Jei moters kraujyje antikūnai nenustatomi, tuomet moteris sėkmingai prižiūrima gydymo įstaigoje pagal gyvenamąją vietą. Gydytojai akušeriai ginekologai žino, jog 28-30 savaitėmis moteriai reikia taikyti imunoprofilaktiką - suleisti imunoglobuliną.