Susidūrimas su sunkumais norint susilaukti vaiko yra jautri ir neretai skaudi patirtis daugeliui porų. Pasaulyje statistiškai su vaisingumo problemomis susiduria reikšminga dalis porų (kartais nurodoma, kad maždaug viena iš šešių ar septynių). Svarbu suprasti, kad nevaisingumas yra poros, o ne vien moters ar vyro problema, o šiuolaikinė medicina gali pasiūlyti įvairių pagalbos būdų. Vienas iš tokių būdų - embriono įkėlimas, kuris yra svarbus pagalbinio apvaisinimo (PA) procedūrų etapas. Šiame straipsnyje aptarsime embriono įkėlimo skaičiaus įtaką nėštumo sėkmei, remiantis moksline literatūra ir klinikine praktika.
Kas yra embrionas ir embriologija?
Žmogaus embrionu yra vadinamas organizmas nuo apsivaisinusios kiaušialąstės iki 8 vystymosi savaitės, kuomet embrionas tampa žmogaus vaisiumi ir įgauna žmogui būdingą pavidalą. Tačiau, pagalbinio apvaisinimo procedūrų ribose embrionas yra 2 - 8 nediferencijuotų ląstelių organizmas. Vaisingumo klinikos neįsivaizduojamos be pagalbinio apvaisinimo laboratorijos ir joje dirbančių embriologų. Nuo jų profesionalumo ir kruopštumo dažnai priklauso, ar moters kūne užsimegs nauja gyvybė.
Kaip įprastai, taip ir gydymo metu, reikalingos lytinės ląstelės. Kiaušialąstės yra gaunamos kiaušidžių punkcijos metu, o spermatozoidai - iš spermos mėginio. Jeigu spermoje spermatozoidų nėra, yra nustatyta azoospermija, daliai atvejų spermatozoidai gali būti gaunami iš sėklidžių. Nei kiaušialąstės, nei spermatozoidai nėra dirbtinai sukuriami. Tam, kad kiaušialąstė galėtų būti apvaisinta, užtenka ją patalpinti į terpę, kurioje būtų šimtas tūkstančių spermatozoidų. Mes tai ir padarome. Kitaip sakant, jeigu moters organizme spermatozoidai neranda kelio pas kiaušialąstę, ar jiems netinka ją supanti aplinka, tai laboratorijoje mes sukuriame kiaušialąstės ir spermatozoido pasimatymą. Beveik pusę atvejų mes neturime šimtų tūkstančių reikiamo judrumo spermatozoidų. Kartais turime tik pavienius spermatozoidus. Tokiu atveju embriologas turi atrinkti morfologiškai taisiklingus, pačius judriausius bei fiziologiškai subrendusius spermatozoidus. Iš jų vieną, visais atžvilgiais geriausią, plona adatėle, mikroskopo, mikromanipuliatoriaus ir, pageidautina, hyalurono rūgšties pagalba, įterpti jį į kiaušialąstę, tai yra atlikti intracitoplazminę spermatozoido injekciją (ICSI). Visa tai yra atliekama ta pačią dieną, kuomet yra gaunamos lytinės ląstelės. Sekančią dieną yra tikrinamas kiaušialąsčių apsivaisinimas. Apsivaisinusi kiaušialąstė yra vadinama zigota.
Zigotos turi būti kruopščiai įvertinamos. Netrukus zigota pradeda dalintis ir sekančią dieną ji tampa dvejų, vėliau keturių ląstelių embrionu. Pagrindiniai kriterijai yra ląstelių skaičius vertinimo parą, dydžio vienodumas ir fragmentacija. Fragmentai - tai pašaliniai dariniai, susidaryti gali dėl dešimčių priežasčių, jeigu jų yra daug, tolimesnės embriono vystymosi prognozės yra nepalankios. Šie kriterijai yra įvertinami balais, nuo 1 (žemiausias balas) iki 4 (aukščiausias balas). Idealiu atveju antrą parą embrionas bus keturių ląstelių dydžio, jo ląstelės bus vienodos, o fragmentacija nebūdinga, taip embrionas bus pažymėtas 4(4/4). Gali būti, kad trečią parą embrionas bus aštuonių ląstelių dydžio, tai yra labai geras rodiklis, jo ląstelės bus lygios, tačiau būdinga nedidelė fragmentacija, tokiu atveju poros embrionas bus pažymėtas 8(4/3). Kritinis lytinių ląstelių, zigotų ir embrionų įvertinimas viso proceso metu priklauso nuo embriologo. Į moters gimdą gali būti patalpinami ne tik aštuonių, bet ir keturių lastelių embrionai. Gana dažnai embrionai yra auginami ir ilgiau, iki blastocistos stadijos. Susiformavusi blastocista nedelsiant turi būti perkeliama į gimdą, nes kitu atveju, neturėdama kur implantuotis, ji žūsta. Jeigu ji yra gimdoje - sėkmės atveju implantuojasi. Auginant embrionus iki blastocistos stadijos yra atrenkami patys stipriausi embrionai, nes ne visi embrionai pasiekia šią vystymosi stadiją, dalis embrionų nustoja vystytis 2-3 parą. Jei susiformuoja daugiau blastocistų, nei perkeliama į moters gimdą, jos užšaldomos.
Pagalbinio apvaisinimo procedūros
Pagal medicininį apibrėžimą, pora laikoma nevaisinga, jeigu gyvendama reguliarų lytinį gyvenimą ir nenaudodama kontracepcijos priemonių, nepastoja per vienerius metus. Jeigu moteris yra vyresnė nei 35 metų arba yra žinomų rizikos veiksnių (pvz., nereguliarios mėnesinės, buvusios ginekologinės operacijos ar uždegimai, taikytas onkologinis gydymas), į gydytojus rekomenduojama kreiptis nelaukiant vienerių metų, o maždaug po 6 mėnesių nesėkmingų bandymų pastoti.
Taip pat skaitykite: Žmogaus embriono tyrimų teisinis reguliavimas
Vaisingumo centruose „Northway“ teikiamos visos nevaisingumo gydymo bei pagalbinio apvaisinimo paslaugos pagal individualiai kiekvienam pacientui sudarytą gydymo planą. Išskiriami trys pagrindiniai nevaisingumo gydymo būdai: medikamentinis gydymas, chirurginis gydymas bei pagalbinis apvaisinimas. Atliekamos visos pagalbinio apvaisinimo procedūros: IUI, IVF, ICSI, PICSI, TESA bei papildomas procedūras pagalbinio apvaisinimo metu. Teikiamos nevaisingumo gydymo paslaugas, kompensuojamas Privalomojo sveikatos draudimo fondo (PSDF) lėšomis. Jūsų vaisingumo kelionėje Jus lydi plati aukštos kvalifikacijos gydytojų specialistų komanda. Vaisingumo klinikose konsultuoja ir procedūras atlieka vaisingumo specialistai: akušeriai-ginekologai, embriologai, andrologai-endokrinologai, urologai, gyvensenos medicinos specialistai, medicinos psichologai, akupunktūros specialistai.
Vizitas pas gydytoją: ko tikėtis?
Atvykus pas gydytoją vaisingumo specialistą (akušerį ginekologą, urologą ar reprodukcinės medicinos gydytoją), pirmiausia bus renkama išsami informacija:
- Bendra sveikatos būklė, persirgtos ligos, atliktos operacijos (abiejų partnerių).
- Ankstesni nėštumai, gimdymai, persileidimai.
- Menstruacinio ciklo ypatumai.
- Lytinio gyvenimo dažnumas ir ypatumai.
- Vartojami vaistai, žalingi įpročiai (rūkymas, alkoholis, narkotinės medžiagos).
- Darbo ir gyvenimo sąlygos (stresas, kenksmingi veiksniai).
- Šeiminė anamnezė (ar giminėje buvo vaisingumo problemų).
Ši informacija padeda gydytojui numatyti galimas nevaisingumo priežastis ir sudaryti kryptingą tyrimų planą. Tyrimai paprastai apima: vyro spermos tyrimą (spermogramą), moters ovuliacijos įvertinimą (hormonų tyrimai, ultragarsas), kiaušintakių pratekamumo patikrinimą, gimdos būklės įvertinimą, tyrimus dėl lytiniu keliu plintančių infekcijų ir kt.
Pagrindiniai pagalbinio apvaisinimo metodai
- Intrauterininė inseminacija (IUI)
- Apvaisinimas mėgintuvėlyje (IVF - In Vitro Fertilization)
Intrauterininė inseminacija (IUI)
Tai paprastesnis ir pigesnis pagalbinio apvaisinimo metodas.
Procedūra: Ovuliacijos metu specialiai laboratorijoje paruošta (pagerinta, koncentruota) vyro ar donoro sperma plonu kateteriu suleidžiama tiesiai į moters gimdą. Procedūra paprastai neskausminga.
Taip pat skaitykite: Pagalbinis Apvaisinimas ir Biopsija
Indikacijos: Lengvo laipsnio vyro nevaisingumas (sumažėjusi spermatozoidų koncentracija ar judrumas, bet vis dar pakankamas apvaisinimui - gydytojai vertina pagal naujausias PSO normas); gimdos kaklelio problemos; imuninis nesuderinamumas; neaiškios kilmės nevaisingumas.
Sąlygos: Būtini pratekami moters kiaušintakiai ir pakankamas kiekis judrių spermatozoidų po paruošimo (dažnai taikomas kriterijus - bendras judrių spermatozoidų kiekis, TMSC > 5 mln.). Ovuliacija gali būti natūrali arba stimuliuota vaistais.
Efektyvumas: Sėkmės tikimybė vienam ciklui yra palyginti nedidelė, vidutiniškai siekia apie 10-15%. Dažniausiai atliekami 3-6 IUI ciklai, ir jei jie nesėkmingi, pereinama prie IVF.
Apvaisinimas mėgintuvėlyje (IVF)
Tai sudėtingesnis, brangesnis, bet ir gerokai efektyvesnis pagalbinio apvaisinimo metodas.
Procedūra:
Taip pat skaitykite: Teisinis embriono sunaikinimo reglamentavimas
- Kiaušidžių stimuliacija: Moteriai skiriami hormoniniai vaistai, kad kiaušidėse subręstų ne vienas (kaip natūraliame cikle), o keliolika folikulų su kiaušialąstėmis. Stimuliacijos eiga stebima ultragarsu ir hormonų tyrimais.
- Kiaušialąsčių aspiracija (punkcija): Kai folikulai pasiekia reikiamą dydį, suleidžiamas galutinio kiaušialąsčių subrendimo vaistas, o po maždaug 36 valandų atliekama trumpa procedūra (dažniausiai taikant intraveninę nejautrą), kurios metu per makštį specialia adata išpunktuojami folikulai ir išsiurbiamas jų turinys su kiaušialąstėmis.
- Apvaisinimas laboratorijoje: Surastos kiaušialąstės laboratorijoje sujungiamos su specialiai paruošta vyro ar donoro sperma. Gali būti taikomas klasikinis IVF (sperma tiesiog įlašinama prie kiaušialąsčių) arba ICSI metodas (vienas spermatozoidas specialia mikroadata įšvirkščiamas tiesiai į kiaušialąstę - ypač esant prastiems spermos rodikliams).
- Embrionų auginimas: Apvaisintos kiaušialąstės (zigotos, vėliau - embrionai) kelias dienas (dažniausiai 3-5) auginamos specialiomis sąlygomis inkubatoriuje. Jų kokybė nuolat vertinama.
- Embrionų perkėlimas: Vienas ar keli (priklausomai nuo moters amžiaus, embrionų kokybės ir teisinio reglamentavimo) geriausios kokybės embrionai plonu kateteriu perkeliami į moters gimdą. Procedūra neskausminga.
- Laukimas ir testas: Po 10-14 dienų atliekamas kraujo ar šlapimo nėštumo testas.
- Embrionų šaldymas: Likę geros kokybės embrionai gali būti užšaldomi (vitrifikuojami) ir saugomi ateities bandymams.
Indikacijos: Nepratekami ar pažeisti kiaušintakiai; sunki endometriozė; sunkus vyro nevaisingumas (mažas kiekis, blogas judrumas/morfologija, nėra spermatozoidų ejakuliate, bet jų randama sėklidėse); nesėkmingas gydymas kitais metodais (įskaitant IUI); neaiškios kilmės nevaisingumas; genetinė preimplantacinė diagnostika; būtinybė naudoti donoro ląsteles.
Sąlygos: Galimybė stimuliuoti kiaušides (įvertinama pagal amžių, hormoninius tyrimus - FSH, LH, AMH, antralinių folikulų skaičių); sveika gimda, galinti išnešioti nėštumą; esantys spermatozoidai (partnerio ar donoro); moters amžius (nors griežtos ribos nėra, sėkmė labai mažėja virš 40-42 metų).
Efektyvumas: IVF sėkmės rodikliai yra labai individualūs ir priklauso nuo daugelio veiksnių, ypač nuo moters amžiaus. Vidutinė sėkmės tikimybė (gyvo naujagimio gimimas po vieno embriono perkėlimo) gali svyruoti nuo 30-40% jaunesnėms moterims iki kelių procentų ar nulio vyresnėms nei 42-43 metų moterims. Svarbu aptarti realistiškas sėkmės galimybes su gydytoju.
Lytinių ląstelių ir embrionų donorystė
Lietuvoje galioja Pagalbinio apvaisinimo įstatymas, kuris reglamentuoja ir leidžia lytinių ląstelių (kiaušialąsčių ir spermos) donorystę bei embrionų donorystę ir šaldymą pagal nustatytas sąlygas. Tai suteikia papildomų galimybių poroms, negalinčioms panaudoti savo lytinių ląstelių.
Embriono įkėlimo skaičius ir nėštumo sėkmė
Embriono įkėlimo skaičius yra vienas iš svarbiausių veiksnių, lemiančių sėkmę po pagalbinio apvaisinimo procedūrų. Tačiau šis klausimas yra sudėtingas ir reikalauja individualaus požiūrio, atsižvelgiant į moters amžių, embrionų kokybę ir kitus veiksnius.
Vienas ar keli embrionai?
Anksčiau buvo įprasta į gimdą perkelti kelis embrionus, siekiant padidinti nėštumo tikimybę. Tačiau tai taip pat padidina daugiavaisio nėštumo riziką, kuris yra susijęs su didesne komplikacijų rizika motinai ir kūdikiams (priešlaikinis gimdymas, mažas gimimo svoris ir kt.). Šiuo metu vis labiau rekomenduojama rinktis vieno embriono perkėlimą (angl. Single Embryo Transfer, SET), ypač jaunesnėms moterims su geros kokybės embrionais.
Vieno embriono perkėlimas sumažina daugiavaisio nėštumo riziką, tačiau ar tai sumažina bendrą nėštumo tikimybę? Tyrimai rodo, kad atrinkus geros kokybės embrionus ir perkėlus vieną embrioną, nėštumo tikimybė gali būti panaši arba tik šiek tiek mažesnė, nei perkėlus kelis embrionus. Tačiau, atsižvelgiant į sumažėjusią daugiavaisio nėštumo riziką, SET laikomas saugesniu ir labiau pageidaujamu pasirinkimu.
Embrionų kokybė
Embrionų kokybė yra labai svarbi sėkmingam implantacijai ir nėštumo vystymuisi. Embrionų kokybė vertinama pagal įvairius kriterijus, tokius kaip ląstelių skaičius, ląstelių simetrija, fragmentacija ir kt. Geros kokybės embrionai turi didesnę tikimybę implantuotis ir išsivystyti į sėkmingą nėštumą.
Jei embrionų kokybė yra prastesnė, gydytojas gali rekomenduoti perkelti du embrionus, siekiant kompensuoti sumažėjusią kiekvieno embriono implantacijos tikimybę. Tačiau net ir tokiu atveju reikia atidžiai įvertinti daugiavaisio nėštumo riziką.
Moters amžius
Moters amžius yra vienas iš svarbiausių veiksnių, lemiančių sėkmę po pagalbinio apvaisinimo procedūrų. Su amžiumi mažėja kiaušialąsčių kokybė, todėl mažėja ir embrionų kokybė bei implantacijos tikimybė. Vyresnėms moterims (virš 35 metų) gali būti rekomenduojama perkelti du embrionus, siekiant padidinti nėštumo tikimybę. Tačiau vyresnėms moterims taip pat padidėja daugiavaisio nėštumo rizika, todėl sprendimas turi būti priimamas individualiai, atsižvelgiant į visus rizikos ir naudos veiksnius.
Kiti veiksniai
Be moters amžiaus ir embrionų kokybės, yra ir kitų veiksnių, kurie gali turėti įtakos embriono įkėlimo skaičiui ir nėštumo sėkmei. Tai apima:
- Ankstesnės nesėkmingos IVF procedūros
- Gimdos patologija (pvz., miomos, polipai)
- Imunologiniai veiksniai
- Gyvensenos veiksniai (rūkymas, nutukimas)
LSMU KK RMC tyrimas dėl embriono įkėlimo
Justinos Stasiulytės atliktas retrospektyvusis tyrimas LSMUL KK Reprodukcinės medicinos centre (RMC) nagrinėjo embriono įkėlimo rezultatus 2020-2021 metais. Tyrimo tikslas buvo nustatyti biocheminių ir nesivystančių nėštumų/savaiminių persileidimų pirmajame nėštumo trečdalyje dažnį po pagalbinio apvaisinimo procedūrų.
Tyrimo metodika
Tiriamąją grupę sudarė 2020-2021 metais dėl nevaisingumo gydytos moterys, kurioms po pagalbinio apvaisinimo į gimdą įkelti švieži arba atšildyti embrionai. Įtraukimo kriterijai: žmogaus chorioninio gonadotropino koncentracija 9-10 dieną po procedūros nustatyta didesnė nei 10 U/l. Atmetimo kriterijai: atvejai, kai 9-10 tą dieną po procedūros neatliktas hCG tyrimas, diagnozuotas ektopinis nėštumas, atliktas nėštumo nutraukimas pagal medicinines indkacijas. Kiekvienas embriono įkėlimo į gimdą ciklas vertintas kaip .„atvejis“. Tiriamieji atvejai pagal gydymo baigtis suskirstyti į tris grupes: I gr. - biocheminiai nėštumai, II gr. - pirmojo nėštumo trečdalio nėštumo nutrūkimai, III gr.- gimdymai. Išanalizuoti ir palyginti sociodemografiniai veiksniai ir klinikinės anamnezės ypatumai, laboratorinių procedūrų rodikliai. Statistinė duomenų analizė - tiriamųjų duomenys susisteminti ir apdoroti naudojant ,,MO Excel 2016” ir ,,IBM SPSS 29.0” programų paketus. Trijų nepriklausomų imčių kiekybiniai kintamieji buvo lyginami taikant ANOVA, Kruskal-Wallis kriterijus, o kokybiniai kintamieji analizuoti naudojant Chi - kvadrato kriterijų. Prognozuojant PA baigtį, buvo atlikta dvinarė logistinė regresinė analizė.
Tyrimo rezultatai
Tyrimas parodė, kad biocheminių ir pirmojo nėštumo trečdalio nėštumo nutrūkimų dažnis po pagalbinio apvaisinimo procedūrų, atliktų 2020 - 2021 metais LSMU KK RMC gydytoms moterims, buvo 17,7 proc. (n = 32) ir 23,8 proc. Tiriant biocheminių ir pirmojo nėštumo trečdalio nėštumo nutrūkimų sociodemografinius veiksnius ir klinikinės anamnezės ypatumus nustatyta, jog vyro amžius yra vienintelis statistiškai reikšmingas kintamasis (p mažiau 0,05). Nei vienas biocheminių ir pirmojo nėštumo trečdalio nėštumo nutrūkimų laboratorinis rodiklis nebuvo statistiškai reikšmingas. Taikant dvinarę logistinę regresinę analizę nustatyta, jog moterims, kurioms diagnozuotas pirminis nevaisingumo tipas, biocheminio nėštumo šansas yra mažesnis, nei esant toms, kurioms diagnozuotas antrinis nevaisingumas (p = 0,035). Nustatyta, kad didėjant nevaisingumo trukmei, nėštumui savaime nutrūkti pirmajame nėštumo trečdalyje šansas mažėja, lyginant su gimdymo kategorija (p = 0,030).
Tyrimo išvados
- Po atliktų pagalbinio apvaisinimo procedūrų, 2020 - 2021 metais LSMU RMC, biocheminiai nėštumai nustatyti 17,7 proc., nėštumo nutrūkimai pirmajame trečdalyje 23,8 proc. atvejų, kai po PA procedūrų ankstyvoji hCG koncentracija daugiau 10 U/l.
- Vyrų amžius diagnozavus biocheminius nėštumus ir pirmojo trečdalio nėštumo nutrūkimus statistiškai reikšmingai nesiskyrė, tačiau nutrūkus nėštumams pirmajame trečdalyje partneriai buvo reikšmingai vyresni, nei gimdymų atvejais. Kiti sociodemografiniai ir klinikinės anamnezės veiksniai biocheminių ir savaime nutrūkusių nėštumų grupėje statistiškai reikšmingai nesiskyrė.
- Tirtieji laboratoriniai rodikliai, tokie kaip perkeltų embrionų tipas, blastomerų skaičius (D3) embrione, embrionų (D3) fragmentacija, blastocistų kokybė, menstruacinis ciklas, kuriame buvo perkelta atšaldyta blastocista po OPU, statistiškai reikšmingai nesiskyrė biocheminių ir pirmojo nėštumo trečdalio nutrūkimų atvejais.
- Prognozuojant biocheminį nėštumą po PA procedūrų, nustatyta, kad statistiškai reikšmingas veiksnys yra nevaisingumo tipas, prognozuojant pirmojo trečdalio nėštumo nutrūkimą - nevaisingumo trukmė.
Tyrimo reikšmė
Šis tyrimas suteikia vertingos informacijos apie pagalbinio apvaisinimo rezultatus Lietuvoje. Nustatyti veiksniai, susiję su biocheminiais nėštumais ir ankstyvaisiais persileidimais, gali padėti gydytojams individualizuoti gydymo strategijas ir pagerinti PA sėkmės rodiklius.
Sėkmės istorijos
Nepaisant visų sunkumų ir iššūkių, daugelis porų sėkmingai susilaukia vaikų po pagalbinio apvaisinimo procedūrų. Sėkmės istorijos įkvepia ir suteikia vilties kitoms poroms, kurios susiduria su nevaisingumo problemomis.
Patarimai
- Laiku kreipkitės į specialistus. Kuo anksčiau kreipsitės pagalbos, tuo didesnė tikimybė sėkmingai išspręsti nevaisingumo problemą.
- Pasirinkite patikimą vaisingumo kliniką ir gydytoją. Pasitikėkite savo gydytoju ir laikykitės jo rekomendacijų.
- Būkite kantrūs ir nepasiduokite. Pagalbinis apvaisinimas gali būti ilgas ir emociškai sunkus procesas, tačiau svarbu nenuleisti rankų ir tikėti sėkme.
- Rūpinkitės savo sveikata. Sveika gyvensena, subalansuota mityba ir fizinis aktyvumas gali padidinti nėštumo tikimybę.
- Kreipkitės pagalbos į psichologą. Nevaisingumas gali sukelti stresą, nerimą ir depresiją. Psichologo pagalba gali padėti susidoroti su emociniais iššūkiais.