Įvadas
Hepatitas B yra virusinė kepenų infekcija, kurią sukelia hepatito B virusas (HBV). Ši infekcija gali būti ūminė arba lėtinė ir gali sukelti rimtų kepenų pažeidimų, įskaitant kepenų cirozę ir kepenų vėžį. Nėštumas yra ypatingas laikotarpis, kai infekcijos gali kelti didelį pavojų tiek motinai, tiek vaisiui. Todėl hepatito B tyrimai nėštumo metu yra labai svarbūs siekiant užtikrinti sveiką nėštumo baigtį.
Kas yra hepatitas B?
Virusinis hepatitas B - hepatito B viruso sukeltas ūminis („žaibinis“) arba lėtinis kepenų uždegimas. Hepatitas B yra infekcinė liga. Sergant ja, kepenų ląstelėse pradeda daugintis virusas, kuris suaktyvina žmogaus imuninę sistemą. Ji, siekdama apsiginti nuo infekcijos, pradeda pulti kepenų ląsteles. Tokie imuninės sistemos „veiksmai“ sukelia kepenų pažeidimus ir komplikacijas - negydomas hepatitas B progresuoja į kepenų nepakankamumą, kepenų cirozę ar kepenų vėžį. HBV yra viena iš pagrindinių pirminio kepenų vėžio priežasčių, kuris gali susiformuoti 1-4 proc.
Hepatito B perdavimo būdai
Hepatito B virusas yra gan stabilus išorinėje aplinkoje, iki savaitės išlieka ant įvairių paviršių (pvz., dantų šepetėlių, manikiūro, pedikiūro reikmenų ir kt.). Imlumas hepatito B virusui yra visuotinas, tai reiškia, jog neskiepyti ir nesirgę asmenys, susidūrę su virusu, yra imlūs infekcijai.
Gyd. I. Čaplinskienė primena, kad hepatito B infekcinė dozė yra labai maža - net 100 kartų mažesnė nei ŽIV infekcijos, todėl juo užsikrėsti lengviau. Europoje dažniausias hepatito B viruso plitimo būdas - per lytinius santykius. Svarbu žinoti, kad hepatito B virusas plinta per visų rūšių lytinius santykius. Kitas HBV plitimo kelias - per kraują: perpilant kraują ar jo produktus; per nesterilius instrumentus, vartojat narkotikus, atliekant tatuiruotes, veriant auskarus; naudojantis užsikrėtusio asmens dantų šepetuku, skutimosi peiliukais, manikiūro/pedikiūro reikmenimis ir kt.
Hepatito B tyrimų svarba nėštumo metu
Nėštumo metu atliekami tyrimai dėl hepatito B yra labai svarbūs dėl kelių priežasčių:
Taip pat skaitykite: Skiepijimo nuo hepatito svarba
- Motinos sveikata: Ankstyvas hepatito B nustatymas leidžia laiku pradėti gydymą, sumažinti kepenų pažeidimus ir išvengti komplikacijų.
- Vaisiaus sveikata: Hepatito B virusas gali būti perduotas iš motinos vaikui nėštumo, gimdymo metu arba po gimimo žindant krūtimi. Laiku nustačius infekciją, galima imtis priemonių, kad būtų išvengta viruso perdavimo kūdikiui.
- Visuomenės sveikata: Visuotinis nėščiųjų patikrinimas dėl hepatito B padeda sumažinti lėtinio hepatito B paplitimą visuomenėje.
Kada atliekami hepatito B tyrimai nėštumo metu?
Visoms nėščiosioms pirmąjį nėštumo trimestrą rekomenduojama pasitikrinti dėl virusinio hepatito B. Kraujo tyrimas dėl hepatito B viruso antigeno (HBsAg) yra nemokamas nuo 2019 metų sausio pirmos dienos visoms nėščiosioms. Išlaidos apmokamos iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo biudžeto.
Kokie hepatito B tyrimai atliekami nėštumo metu?
Pagrindiniai hepatito B tyrimai, atliekami nėštumo metu, yra šie:
- HBsAg (hepatito B paviršiaus antigenas): Šis tyrimas nustato, ar žmogus yra užsikrėtęs hepatito B virusu. Teigiamas rezultatas rodo, kad žmogus yra infekuotas ir gali perduoti virusą kitiems.
- Anti-HBs (antikūnai prieš hepatito B paviršiaus antigeną): Šis tyrimas nustato, ar žmogus turi imunitetą hepatitui B. Teigiamas rezultatas rodo, kad žmogus yra pasiskiepijęs arba persirgęs hepatitu B ir turi antikūnų, kurie apsaugo nuo infekcijos.
- Anti-HBc (antikūnai prieš hepatito B šerdies antigeną): Šis tyrimas nustato, ar žmogus yra persirgęs hepatitu B. Teigiamas rezultatas rodo, kad žmogus yra turėjęs kontaktą su virusu, net jei HBsAg yra neigiamas.
- HBV DNR (hepatito B viruso dezoksiribonukleininė rūgštis): Esant reikalui, gali būti atliekamas ir HBV (hepatito B viruso) DNR tyrimas, kuris nustato viruso kiekį kraujyje.
Ką reiškia hepatito B tyrimų rezultatai nėštumo metu?
Hepatito B tyrimų rezultatai gali būti interpretuojami įvairiai, priklausomai nuo konkrečių rodiklių:
- HBsAg teigiamas: Nėščioji yra užsikrėtusi hepatito B virusu ir gali perduoti virusą savo kūdikiui. Būtina infektologo konsultacija ir gydymo plano sudarymas.
- HBsAg neigiamas, anti-HBs teigiamas: Nėščioji turi imunitetą hepatitui B dėl skiepų arba persirgtos infekcijos. Kūdikis yra apsaugotas nuo viruso.
- HBsAg neigiamas, anti-HBs neigiamas, anti-HBc teigiamas: Nėščioji yra persirgusi hepatitu B, bet šiuo metu nėra infekuota. Reikalingas tolesnis stebėjimas.
- HBsAg neigiamas, anti-HBs neigiamas, anti-HBc neigiamas: Nėščioji nėra užsikrėtusi hepatito B ir neturi imuniteto. Rekomenduojama pasiskiepyti nuo hepatito B.
Hepatito B valdymas nėštumo metu
Jei nėščiajai nustatomas hepatitas B, svarbu imtis priemonių, kad būtų išvengta viruso perdavimo kūdikiui:
- Antivirusinis gydymas: Nėščioms moterims, kurioms yra didelis viruso kiekis kraujyje, gali būti skiriamas antivirusinis gydymas trečiąjį nėštumo trimestrą. Tai padeda sumažinti viruso kiekį ir sumažinti perdavimo riziką kūdikiui.
- Naujagimio imunizacija: HBsAg (+) motinų naujagimiai turėtų būti pasyviai imunizuojami, skiriant pirmąją hepatito B vakcinos dozę ir vieną HBIG dozę per 12 valandų po gimdymo skirtingose vietose.
- Gimdymo būdas: Gimdymo cezario pjūvio operacijos būdu nauda apsaugant nuo perdavimo nėra aiškiai nustatyta.
- Žindymas krūtimi: Gimdymo cezario pjūvio operacijos būdu nauda apsaugant nuo perdavimo nėra aiškiai nustatyta. Nors HBV infekcija gali būti nustatoma motinos piene ar užsikrėtimas HBV gali įvykti per krūtų spenelių pažeidimus, jei kūdikis yra teisingai paskiepytas, rizika yra minimali ir apribojimo dėl maitinimo krūtimi neturėtų būti.
Antivirusinis gydymas nėštumo metu
Ūminės infekcijos gydymas yra daugiausia palaikomasis: reikėtų stebėti kepenų biocheminius tyrimus ir protrombino laiką. Antivirusinis gydymas paprastai nebūtinas, išskyrus moteris, kurioms yra ūminis kepenų nepakankamumas arba užsitęsęs sunkus hepatitas. Ūmine HBV infekcija sergantiems asmenims, kuriems reikalingas antivirusinis gydymas, pasirenkant, kokį preparatą naudoti, reikėtų atsižvelgti į numatomą gydymo trukmę, prieinamumą ir kainą. Tenofoviro disoproksilo fumaratas (TDF) (300 mg per parą) arba lamivudinas (100 mg per parą) yra tinkami pasirinkimai šioje situacijoje, nes abu buvo saugiai naudojami nėštumo metu, o atsparumo išsivystymo rizika yra maža, nes numatoma trumpa gydymo trukmė.
Taip pat skaitykite: Kraujo tyrimo nėštumo nustatymo vadovas
Lėtinis hepatitas B ir nėštumas
Lėtiniu hepatitu B (LHB) sergančios moterys nėštumą paprastai toleruoja gerai. Tačiau nėštumas laikomas imuninės tolerancijos būsena ir yra susijęs su dideliu antinksčių kortikosteroidų kiekiu, kuris gali moduliuoti imuninį atsaką. Nėštumo metu ir po gimdymo vykstantys imunologiniai pokyčiai siejami su hepatito paūmėjimais (įskaitant kepenų f-jos dekompensaciją), bet paūmėjimai, sukeliantys sunkias klinikines pasekmes, pasitaiko retai. Pogimdyminiu laikotarpiu paūmėjimai gali būti susiję su imuninės sistemos atsistatymu, t. y. Nėštumo metu vykstantys imunologiniai, metaboliniai ir hemodinaminiai pokyčiai gali pabloginti arba demaskuoti pagrindinę kepenų ligą. Nors daugumai nėščiųjų per tokį trumpą laiką nesitikima kepenų cirozės progresavimo, dekompensacija gali įvykti esant sunkiam paūmėjimui. Nėštumo metu gali būti sunku įvertinti kepenų ligos progresavimą dėl normalių fiziologinių pokyčių, kurie gali imituoti klinikinius lėtinės kepenų ligos požymius. Sprendimas pradėti LHB gydymą nėštumo metu priklauso nuo to, ar yra arba nėra kepenų cirozės, HBeAg ir anti-HBe, taip pat nuo HBV-DNR ir ALT. Nėščiųjų antivirusinio gydymo indikacijos paprastai yra tokios pat kaip ir ne nėščių pacientų.
Žindymas krūtimi sergant lėtiniu hepatitu B
Kūdikiai, kurie gimę gavo specifinį HB imunoglobuliną (HBIG) ir pirmąją hepatito B vakcinos dozę, gali būti maitinami krūtimi. Svarbu, kad kūdikis užbaigtų hepatito B skiepijimo schemą. LHB sergančios ir krūtimi maitinančios motinos taip pat turėtų stengtis išvengti kraujavimo iš įtrūkusių spenelių. Moterų, sergančių LHB ir tęsiančių antivirusinį gydymą po gimdymo, saugumo duomenys apie LHB antivirusinės terapijos vartojimą žindymo laikotarpiu nėra aiškūs. Taigi su moterimis, kurioms reikia taikyti antivirusinį gydymą po gimdymo, reikėtų aptarti žindymo naudą ir alternatyvų žindymui prieinamumą. Sprendimas maitinti krūtimi turėtų būti priimtas atsižvelgiant į pacientės pageidavimus. Vaistų aprašuose paprastai rekomenduojama vengti nukleoz(t)idų analogų žindymo laikotarpiu, nes jie išsiskiria į motinos pieną.
Prevencija
Perdavimo iš motinos vaikui prevencija yra globali problema siekiant mažinti lėtinės HBV naštą, nes vertikalus perdavimas lemia maždaug pusę lėtinių infekcijų visame pasaulyje. Rizika susirgti lėtine HBV infekcija yra atvirkščiai proporcinga amžiui užsikrėtimo metu. Didžiausia rizika (net 90%) yra tiems, kurie užsikrėtė gimę ir neskiepyti, o tiems, kurie užsikrėtė vaikystėje, rizika yra daug mažesnė (apie 20-30%).
HBV perdavimo iš motinos vaikui rizika iš HBsAg (+) motinų jų kūdikiams, nenaudojant aktyviosios ir pasyviosios imunizacijos, siekia 90%. Perdavimas gali įvykti gimdoje, gimdymo metu arba po gimimo. HBV perdavimo rizika labai sumažėjo pradėjus taikyti visuotinę nėščiųjų patikrą dėl HBV ir skiepyti visus naujagimius nuo HBV infekcijos bei naudoti profilaktinį HBIG HBsAg (+) motinų kūdikiams. Didelis apsauginis naujagimių skiepijimo veiksmingumas rodo, kad dauguma infekcijų įvyksta gimdymo metu, kai motinos išskyros ir kraujas gimdymo kanaluose susiliečia su kūdikio gleivine. Svarbiausi perdavimo iš motinos vaikui rizikos veiksniai yra HBeAg (+) ir / arba didelis motinos HBV-DNR kiekis. Transplacentinis perdavimas ir perdavimas dėl akušerinių procedūrų yra retos priežastys, o žindymas krūtimi rizikos nepadidina.
Siekiant išvengti užsikrėtimo HBV, rekomenduojama lytinių santykių metu naudoti prezervatyvus, jokiu būdu nesinaudoti kitų asmenų skutimosi, manikiūro, pedikiūro reikmenimis, dantų šepetuku ir kt. priemonėmis.
Taip pat skaitykite: Ką rodo CRB nėštumo metu?
Pasaulinės pastangos eliminuoti hepatitą B
PSO asamblėja 2016 m. priėmė Pasaulinę sveikatos sektoriaus strategiją, siekiančią iki 2030 m. eliminuoti virusinius hepatitus. Programiniai skiepijimo tikslai yra ≥ 90 proc. aprėptis laiku įskiepijus hepatito B vakcinos gimdymo dozę ir visas tris HBV vakcinos dozes. Iki 2020 m. gruodžio mėn. 98% valstybių PSO narių buvo įdiegusios visuotinę kūdikių vakcinaciją nuo hepatito B, o 57% šalių visiems naujagimiams buvo skiriama pirmoji HepB vakcinos dozė tik gimus.
Klinikiniai atvejai
Aprašyta fertilaus amžiaus moters, kuriai LHB diagnozuotas 22 metų amžiaus, ligos eiga, virusologinių tyrimų dinamika ir skirto antivirusinio gydymo rezultatai 2002-2024 m. laikotarpiu. Pacientė gydyta standartiniu interferonu alfa-2b ir lamivudinu, tačiau palaipsniui išsivystė atsparumas lamivudinui. 2008 m. pacientė pastojo. Dėl didelės HBV-DNR koncentracijos, ankstesnio nesėkmingo gydymo lamivudinu ir kitų antivirusinių vaistų neprieinamumo Lietuvoje antivirusinis gydymas nėštumo metu nebuvo skiriamas. Pacientė natūraliais takais pagimdė išnešiotą naujagimį, kuriam per pirmąsias 24 valandas po gimimo buvo įskiepyta hepatito B vakcina ir sušvirkštas specifinis hepatito B imunoglobulinas (HBIG), tačiau vėliau berniukui buvo diagnozuota aktyvi HBV infekcija. 2010 m. pacientė pastojo antrą kartą. Dėl didelės HBV-DNR koncentracijos trečiąjį nėštumo trečdalį paskirtas gydymas lamivudinu. 2011 m. planinės cezario pjūvio operacijos būdu pacientei gimė išnešiotas naujagimis. Naujagimiui per pirmąsias 12 valandų po gimimo buvo įskiepyta hepatito B vakcina ir sušvirkštas specifinis HBIG.