Įvadas
Nėštumas - tai ypatingas laikotarpis moters gyvenime, lydimas daugybės fiziologinių pokyčių. Deja, šis laikotarpis ne visada būna be rūpesčių. Virškinimo trakto sutrikimai, ypač skrandžio problemos, yra dažnas reiškinys nėštumo metu. Straipsnyje aptarsime skrandžio uždegimą (gastritą) nėštumo metu, jo simptomus, diagnostikos galimybes ir gydymo būdus, atsižvelgiant į nėščiosios būklę ir vaisiaus saugumą.
Kas Yra Gastroezofaginio Refliukso Liga (GERL)?
Gastroezofaginis refliuksas (GER) - tai nevalingas skrandžio turinio grįžimas į stemplę. Jei rūgščiu turiniu atpilama ne rečiau kaip du kartus per savaitę ir prasideda stemplės uždegimas, susergama refliuksiniu ezofagitu. Gastroezofaginio refliukso liga (GERL) - visuma GER simptomų, kurie dažniausiai pasireiškia rėmeniu ir(ar) struktūriniais stemplės pokyčiais. Nėščiųjų rėmuo laikomas GERL sinonimu.
Skiriamos trys GERL formos: erozinė, neerozinė ir atipinė. Erozinė forma - kai endoskopiškai nustatoma stemplės apatinio trečdalio erozijų (opų, striktūrų, kraujavimas). Neerozinė forma - kai endoskopiškai nenustatoma erozijų, bet yra GER simptomų (atpylimas, rėmuo, disfagija). Atipinė forma - kai atsiranda atipinių GER simptomų ir burnos, gerklų, bronchų, krūtinės ląstos pokyčių (imituoja stenokardiją, miokardo infarktą).
Nėščiosioms GERL pasitaiko dažnai - 60-80 proc. 52 proc. visų nėščiųjų pirmą kartą GER simptomus pajunta pirmuoju nėštumo trimestru, kai padidėja intraabdominalinis spaudimas, 24-40 proc. - antruoju trimestru, 9 proc. - trečiuoju trimestru. Dažnai ši liga paūmėja arba prasideda nėštumo metu, palengvėja po gimdymo, per kitus nėštumus vėl gali paūmėti.
Priežastys Ir Rizikos Veiksniai
Nėščiųjų progesterono koncentracija atpalaiduoja stemplės, skrandžio, žarnyno lygiuosius raumenis. Stemplės motorinė funkcija tampa vangesnė, peristaltikos bangos suretėja, pablogindamos stemplės apsaugą nuo sąlyčio su skrandžio rūgštimis. Atsipalaidavus stemplės apatiniam gniaužtui, diafragmos hiatinei angai, dažniau rūgštinio skrandžio sekreto atpilama į stemplę, padažnėja rėmens ir atsirūgimo epizodai. Didėjanti gimda mechaniškai spaudžia skrandį ir didina spaudimą jame. Šių veiksnių derinys sudaro sąlygas GERL. Agresinis refliukso turinys (HCl, pepsinas, tulžies rūgštys, kasos fermentai) sukelia struktūrinius pokyčius, ypač jei yra padidėjęs stemplės gleivinės jautrumas, sutrikusi apsauginė gleivinės sistema. Simptomai ryškėja didėjant nėštumui, šiek tiek palengvėja nėštumo pabaigoje, kai vaisius nusileidžia į mažąjį dubenį.
Taip pat skaitykite: Skrandžio sustojimo priežastys nėštumo metu
Naktinė refliukso turinio regurgitacija sukelia mikroaspiraciją į viršutinius kvėpavimo takus bei bronchus, per n.vagus refleksiškai gali sukelti bronchų spazmą, aspiracinę pneumoniją, pneumonitą, naktinį kosulį, rytinį balso užkimimą.
Predisponuojantys veiksniai yra fiziologiniai ir hormoniniai nėščiosios organizmo pokyčiai, gausus prisivalgymas, atkaklus stanginimasis, nutukimas, slankiojanti diafragminė stemplinė išvarža, atkaklus kosulys, anestezija, nesąmoninga būsena, nazogastrinė intubacija, sisteminės jungiamojo audinio ligos, cukrinis diabetas, bloginantys skrandžio išsituštinimą, vaistai (beta adrenoblokatoriai), maistas (riebalai, šokoladas, kava, citrusiniai vaisiai, svogūnai, česnakai, mėtiniai saldainiai, gėrimai, pomidorai, gazuoti gėrimai, ankštiniai augalai, kopūstai).
Skrandžio Uždegimas (Gastritas) Nėštumo Metu
Gastritas, arba skrandžio gleivinės uždegimas, yra viena dažniausių virškinimo sistemos ligų. Ja sergant skrandžio gleivinė parausta, paburksta, o ligos negydant - dažnai ir išopėja. Daugelis žmonių gastrito simptomų nejaučia arba juos palaiko tipiniais virškinimo sutrikimais.
Gastrito Formos
- Ūminis gastritas. Šios formos skrandžio gleivinės uždegimas prasideda staiga, pavyzdžiui, po apsinuodijimo maistu, suvalgius sunkiai virškinamo ar aštraus maisto.
- Lėtinis gastritas. Lėtinį gastritą sukelia Helicobacter pylori bakterija. Jos nešiotojai gali būti net iki dviejų trečdalių visos populiacijos.
- Erozinis gastritas. Pasireiškus eroziniam gastritui, galimi skrandžio epitelio defektai, kraujosruvos.
Gastrito Simptomai Ir Požymiai Nėštumo Metu
Nėštumo metu gastrito simptomai gali būti sunkiau atskiriami nuo įprastų nėštumo požymių, tokių kaip pykinimas ir vėmimas. Vis dėlto, svarbu atkreipti dėmesį į šiuos galimus gastrito simptomus:
- Deginančio pobūdžio skausmas viršutinėje pilvo dalyje.
- Rėmuo (deginimo jausmas už krūtinkaulio).
- Atpylimas rūgščiu turiniu.
- Dispepsija (virškinimo sutrikimas).
- Pykinimas ir vėmimas.
- Anoreksija (apetito stoka).
- Raugėjimas.
- Epigastriumo srities skausmas.
- Retesniais atvejais - respiraciniai simptomai, burnos organų, gerklės pažeidimo simptomai: dantų emalio erozijos, rytinis balso užkimimas, užpakalinis laringitas, laringospazmas, kąsnio jutimas gerklėje.
Simptomai atsiranda po valgio, naktimis, gulimoje padėtyje, palengvėja vaikštant, išgėrus vandens, pieno. Fizinio tyrimo metu, apžiūrint burnos ertmę, gali būti matoma dantų emalio erozijų (rudų apnašų), liežuvio šaknis storai apdėta pilkšvomis apnašomis, iš burnos jaučiamas blogas kvapas. Palpuojant skausminga epigastriumo sritis. Retai, kai vargina atkaklus deginimas, pilvo skausmas, nėščioji bijo valgyti ir jai gali pasireikšti malnutricija.
Taip pat skaitykite: Skrandžio tyrimo privalumai vaikams
Ligos Diagnostika
Diagnostika remiasi anamneze. Nėščiosioms endoskopija indikuotina retai. Ji atliekama, jei įtariamos GERL komplikacijos: kraujavimas iš erozijų, stemplės striktūrų, opų, respiracinės komplikacijos. Vietinė anestezija 10 proc. lidokainu, atliekama prieš endoskopinį tyrimą, yra saugi nėščiajai. Stebėti pH 24val. gali būti naudinga, jei GERL yra atipinės formos, refrakterinės eigos.
Diagnostikos Metodai
- Anamnezė. Gydytojas išklauso paciento nusiskundimus, renka informaciją apie simptomus, jų atsiradimo aplinkybes, trukmę ir kitus svarbius faktorius.
- Fizinis tyrimas. Apžiūrint burnos ertmę, gali būti matoma dantų emalio erozijų (rudų apnašų), liežuvio šaknis storai apdėta pilkšvomis apnašomis, iš burnos jaučiamas blogas kvapas. Palpuojant skausminga epigastriumo sritis.
- H. pylori bakterijos nustatymas.
- Endoskopinis tyrimas. Tai tyrimas, kurio metu skrandis apžiūrimas iš vidaus.
- Biopsija. Jei reikia išsamesnio ištyrimo, gali būti paimamas skrandžio gleivinės gabalėlis.
- Pilvo organų ultragarsinis tyrimas.
Nėščiosioms endoskopinis tyrimas atliekamas tik kraštutiniais atvejais, kai įtariamos komplikacijos (kraujavimas, opos, striktūros) ir kitais neinvaziniais metodais diagnozės patvirtinti neįmanoma.
Diferencinė Diagnostika
Diferencijuoti reikia nuo pepsinės opos, gastrito, stemplės achalazijos, tulžies pūslės akmenligės, pankreatito, kepenų cirozės, vidurių užkietėjimo, ūminio nėščiųjų kepenų suriebėjimo, preeklampsijos. Šioms būklėms nustatyti reikia atlikti papildomus tyrimus: kepenų fermentų, amilazės aktyvumą kraujo serume, šlapimo tyrimą.
Gydymas
Gydymo tikslas - sumažinti simptomus, apsaugoti skrandžio gleivinę ir užkirsti kelią komplikacijoms. Gydymas nėštumo metu turi būti ypač atsargus, atsižvelgiant į galimą žalą vaisiui.
Nemedikamentinės Gydymo Priemonės
- Miegoti pakėlus lovos galvūgalį, nesilankstyti, sunkiai nenešti, po valgio negulėti ir nedirbti, nenešioti varžančių drabužių.
- Negulti pirmąsias 3val. po valgio.
- Nerūkyti ir negerti alkoholio, kuris mažina apatinio stemplės gniaužto tonusą.
- Valgyti mažomis porcijomis ir dažnai, vengti GER provokuojančio maisto, vartoti daugiau baltyminio maisto ir kalcio papildų, nuo kurių didėja gniaužto tonusas.
- Neleisti užkietėti viduriams.
- Atsipalaiduokite ir mėgaukitės maistu.
- Stenkitės valgyti dažniau (penkis ar šešis kartus), bet nedidelėmis porcijomis, užuot valgiusi rečiau, bet gausiai. Taip jūsų skrandis nebus per daug pilnas ir nespaus diafragmos. Jei mažos maisto porcijos jums netinka, stenkitės pagrindinį patiekalą valgyti per pietus, o vakarienę - kuo anksčiau.
- Stenkitės nevalgyti prieš miegą, o pavalgiusi pasėdėkite, nes atsigulus maistas ir skrandžio rūgštis gali grįžti atgal per atsipalaidavusį skrandžio vožtuvą.
- Stenkitės valgydami neužsigerti dideliu kiekiu skysčio, nes skystis praskiedžia virškinimo sultis, todėl jos tampa mažiau veiksmingos.
- Tos besilaukiančios vaikelio moterys, kurios ir iki nėštumo turėjo padidintą skrandžio rūgštingumą, jau sirgo gastroezofaginio refliukso liga ar turėjo stemplės išvaržą, dažniau jaučia būklės paūmėjimą. Joms simptomai gali būti stipresni ir jaučiami nuo pat nėštumo pradžios. Jei išvardintų negalavimų nepavyko išvengti, juos galima bent jau sušvelninti, tačiau tam kurį laiką reikės pakeisti kai kuriuos savo įpročius. Nėščiosioms, kurios jaučia refliukso požymius, rekomenduojama valgyti mažesnėmis porcijomis, bet dažniau, valgymo metu nevartoti skysčių, atsigerti tarp valgymų. Svarbu valgant neskubėti, gerai sukramtyti kiekvieną kąsnį, daryti nedideles pauzes. Būsimosioms mamytėms gali tekti atsisakyti kai kurių produktų, bet tai nedidelė kaina, nes savijauta paprastai tai padarius pastebimai pagerėja. Pavalgius pravartu kurį laiką neskubant pasivaikščioti, nes tai paspartina virškinimą, pasėdėti tiesia nugara arba pastovėti, nebūti pasilenkus. Padeda ir tai, kad vilkimi nespaudžiantys, neaptempti drabužiai. Nėštumo metu svarbu maitintis sveikai, stengtis nepriaugti per daug svorio - papildomi kilogramai dar labiau pablogina būklę esant refliukso simptomams. Miegant galima pasidėti keletą pagalvių, kad viršutinė kūno dalis būtų pakelta šiek tiek aukščiau. Jeigu refliukso simptomų atsiranda jau nėštumo pradžioje, tikėtina, kad jie nėštumo eigoje tik stiprės, todėl verta pasikonsultuoti ir su gydytoju gastroenterologu.
Vaistai
- Antacidiniai vaistai (B vaistų kategorija):
- magnio karbonatas su kalcio karbonatu (Raniberl);
- magnio hidroksidas su aliuminio hidroksidu (Maalox, Almagel, Alumag);
- magnio trisilikatas su aliuminio hidroksidu (Gaviscon).
Šių vaistų gydomosios dozės yra saugios visais nėštumo trimestrais ir yra pirmiausiai pasirenkami vaistai nėščiosioms, kurioms kartojasi rėmuo. Jie neturi fetotoksinio efekto. Vartojami suspensijų pavidalu ir tabletėmis. Suspensijos geriau neutralizuoja rūgštis, bet tabletės daugiau didina stemplės sekreto pH ir efektyviau lengvina GER simptomus. Vartojama po 1-2 valgomuosius šaukštus suspensijos ar 1-2 tabletes po valgio ir einant miegoti ir bet kada, kai vargina simptomai. Šalutinis poveikis: vidurių užkietėjimas, viduriavimas, hipermagnezemija (15-30 proc. magnio rezorbuojasi į sisteminę apykaitą), ypač sergančiosioms inkstų nepakankamumu, hiperkalcemija. Nuo natrio hidrokarbonato gali pasireikšti metabolinė alkalozė, motinos ir vaisiaus pabrinkimai, jis blogina geležies absorbciją žarnyne.
Taip pat skaitykite: Kaip sumažinti skrandžio rūgštingumą būnant nėščiai
- H₂ receptorių antagonistai (B vaistų kategorija):
- Ranitidinas 150mg
- Famotidinas 20mg
- Cimetidinas (nebevartojamas)
Visų H₂ receptorių antagonistų šalutinės reakcijos: viduriavimas, galvos, raumenų skausmas, vidurių užkietėjimas (1-3 proc.). Jų skiriama nuo antrojo nėštumo trimestro.
Ranitidino, kaip ir cimetidino, laisvosios difuzijos būdu apie 40 proc. praeina pro placentos barjerą. Tačiau, lyginant su cimetidinu, šis vaistas yra efektyvesnis ir neturi antiandrogeninio poveikio. Jo galima skirti nėščiosioms po 75-150mg vakare prieš miegą, sunkiais atvejais - ir du kartus per parą po 150mg, pvz., sergant refliukso liga ar opalige. Gyvūnams netgi didelės jo dozės neveikė teratogeniškai, nepablogino vyriškosios lyties vaisiaus brendimo gimdoje. Ranitidino galima skirti aspiracijos profilaktikai prieš numatomą cezario pjūvio operaciją.
Famotidinas neveikia eksperimentinių gyvūnų reprodukcijos netgi vartojamas dozėmis - 2000-4000mg/kg per parą, taip pat neveikia antiandrogeniškai vaisiaus.
Cimetidinas metabolizuojamas per citochromus P-450 ir gali pabloginti teofilino, varfarino, fenitoino, lidokaino metabolizmą kepenyse. Anksčiau cimetidino buvo vartojama premedikacijai prieš cezario pjūvio operaciją norint išvengti skrandžio rūgčių aspiracijos (Mendelsono sindromo). Literatūroje aprašoma naujagimių, kurių motinos vartojo cimetidiną paskutinį nėštumo mėnesį, hepatitai. Didelėms šio vaisto dozėms būdingas antiandrogeninis efektas, kuris išryškėjo eksperimentuose su žiurkėmis. Kadangi cimetidinas sukelia feminizuojantį efektą, nėščiosioms, kurioms indikuotini H₂ receptorių antagonistai, skiriama ranitidino ar famotidino.
Nizatidinas (C vaistų kategorija) yra tris kartus stipresnis už cimetidiną. Jis nestipriai antiandrogeniškai veikia žiurkių vyriškosios lyties vaisių ar vyrus. Jei dozė, skiriama žiurkių patelėms, 300 kartų viršijo žmonių vartojamas dozes, pasitaikė daugiau abortų, negyvų ir mažo svorio žiurkių naujagimių. Nėra gerai kontroliuojamų studijų su nėščiomis moterimis. Vaistas Lietuvoje neregistruotas.
Sukralfatas (B vaistų kategorija). Sukralfatas išleidžiamas tabletėmis po 1g, yra aliuminio ir sulfatinės sacharozės darinys. Padengdamas plėvele, opos kraterį ir gleivinės defektus, apsaugo nuo skrandžio rūgščių. Jo skiriama sergant GERL - po 1g 4 kartus per parą nevalgius. Veiksmingumas toks pat kaip H₂ receptorių antagonistų. Nedaug rezorbuojasi į sisteminę kraujotaką, neturi šalutinio poveikio. Literatūroje yra aprašomi žiurkių, gavusių šio vaisto, vaisiaus mirties atvejų, nenormaliai augantis skeletas, pablogėjusi jauniklių raida, atmintis.
Prokinetikai (B vaistų kategorija): metoklopramidas (išleidžiamas tabletėmis po 10mg), dopamino receptorių blokatorius, vartojamas gydyti skrandžio stazę ir refliuksą priešoperaciniams ligoniams, nes greitina skrandžio išsituštinimą, malšina nėščiųjų vėmimą, vėmimą po chemoterapijos, hipolaktaciją.
Skiriama po 10-15mg 30 min. prieš valgį ir prieš miegą. Vaistas greitai praeina pro placentos barjerą, embriotoksiškas ir fetotoksiškas gyvūnams. Nėra studijų su nėščiosiomis. Metoklopramido šalutinis poveikis motinai gali būti nerimas, nemiga, haliucinacijos, parkinsoninis drebėjimas, kiti ekstrapiramidiniai reiškiniai. Skiriamas, jei ligonę pykina, trumpais kursais.
Protono siurblio inhibitoriai (PSI) (C vaistų kategorija):
- Omeprazolis - 20mg
- Lansoprazolis - 30mg
Nėščiosioms jų gali būti skiriama, kai yra sunkus erozinis ezofagitas, rezistentiškas gydymui GER, premedikacijai prieš cezario pjūvio operaciją. GERL gydyti skiriama po 20mg ryte nevalgius iki 2-4 savaičių. Vengti skirti pirmuoju nėštumo trimestru. Šių vaistų teratogeninis ar embriotoksinis poveikis neaprašytas. Netgi vartojant pirmuoju trimestru, aprašoma tik nedidelė teratogeninė rizika vaisiui.
Eksperimentuose su gyvūnais (triušiais ir žiurkėmis), skiriant jiems 35-345 kartus didesnę dozę negu vartoja žmonės, stebėtas embriotoksinis poveikis eksperimentuose. Literatūroje aprašyti 16 hiperkalcemijos ir ūminio intersticinio nefrito atvejų (vienas atvejis nėščiajai) vartojant omeprazolį. Šių komplikacijų atsirado vartojant omeprazolio mažiausiai vieną savaitę, ilgiausiai - iki 6 mėnesių. Apie esomeprazolio vartojimą nėštumo metu duomenų nėra.
Svarbu: Bet kokius vaistus nėštumo metu galima vartoti tik pasikonsultavus su gydytoju.
Natūralūs Gydymo Būdai
- Vaistažolės - kmynų, valerijonų šaknų, pipirmėčių, melisų, ramunėlių, pelynų ir kt.
Svarbu: Prieš vartojant vaistažoles nėštumo metu, būtina pasitarti su gydytoju.
Kada Kreiptis Į Gydytoją
Yra situacijų, kai vizitą į gydymo įstaigą neščiosioms atidėlioti pavojinga: tai būtina padaryti nedelsiant, kai refliukso simptomai vargina kiekvieną dieną, jeigu dėl jų pabundate naktį, pasunkėjus rijimui, tarsi kažkas būtų įstrigę gerklėje, esant įkyriam kosuliui, atsiradus dusuliui, spaudimui krūtinės srityje, jeigu išmatos tampa tamsios spalvos, kuomet dažnai ar stipriai skauda pilvą. Primename, kad, jeigu nesate tikri dėl priemonių nėšumo metu naudojimo, turite kitų klausimų dėl jų pasirinkimo, geriau pasikonsultuoti su specialistais.
Prognozė
GERL prognozė nėščiosioms yra palanki, nedidina nei motinos, nei vaisiaus mirtingumo, linkusi recidyvuoti kito nėštumo metu.