Šiame straipsnyje aptariamos embrionų šaldymo rekomendacijos Lietuvoje, atsižvelgiant į medicininius, etinius ir teisinius aspektus. Aptariami embrionų ir lytinių ląstelių šaldymo metodai, jų privalumai ir trūkumai, bei situacijos, kuriose šie metodai yra rekomenduojami. Taip pat nagrinėjami teisės aktai, reglamentuojantys embrionų šaldymą ir saugojimą Lietuvoje.
Pagalbinio apvaisinimo centrų veikla Lietuvoje
Elektroninių Santaros klinikų Santaros vaisingumo centras 2017 m. kovo 3 d. tapo pirmąja įstaiga Lietuvoje, kuri po priimto LR Pagalbinio apvaisinimo įsakymo pradėjo veiklą pagal naują pagalbinio apvaisinimo ir lytinių ląstelių banko licenciją. Iki šiol šis centras yra daugiausiai pagalbinio apvaisinimo paslaugų atliekanti gydymo įstaiga mūsų šalyje. Vaisingumo sutrikimų turinčias moteris ir vyrus konsultuoja multidisciplininė specialistų komanda: gydytojai akušeriai ginekologai, embriologai, urologai, genetikai, medicinos psichologai, ir esant poreikiui, kitų sričių specialistai. Centre onkologinėmis ir kraujo ligomis sergantiems pacientams veikia vadinamasis „žaliasis koridorius“, tai yra pagreitintas patekimas pas gydytojus specialistus. Santaros klinikų darbuotojai turi ilgametę patirtį, vystant įvairias kriobiologijos technologijas, todėl gali pasiūlyti tiek reprodukcinių audinių, tiek kiaušialąsčių, spermos ir embrionų šaldymo paslaugas.
Vaisingumo išsaugojimo svarba onkologiniams pacientams
Visame pasaulyje onkologinės ligos vis dažniau diagnozuojamos jauno amžiaus asmenims. Taikant ankstyvąją navikų diagnostiką ir pažangų gydymą šių asmenų išgyvenamumas ženkliai gerėja. Todėl dauguma jauno amžiaus pacientų po vėžio gydymo susiduria su nevaisingumo problema. Moterims tai dažniausiai būna dėl priešlaikinio kiaušidžių rezervo išsekimo, vyrams - dėl operacijos metu pašalinamų sėklidžių. Deja, šiuo metu jauni asmenys, prieš pradedant antinavikinį gydymą, nėra išsamiai konsultuojami vaisingumo išsaugojimo klausimais.
Šiandien, naudojant pažangias biomedicinines technologijas, jauno amžiaus asmenims galima pasiūlyti įvairių būdų jų vaisingumui išsaugoti - kiaušidžių funkcijos slopinimas gonadotropiniais preparatais, kiaušidžių transpozicija prieš radioterapijos kursą, kiaušidės ir sėklidės audinio, spermatozoidų, kiaušialąsčių ar embrionų užšaldymas, naudojant pagalbinio apvaisinimo procedūras. Šiuo metu egzistuoja tik bendro pobūdžio rekomendacijos moterų, kurioms diagnozuotas vėžys, vaisingumui išsaugoti. Vienais atvejais moterims suteikiama galimybė susilaukti savo genetinių palikuonių.
Vyrams problemos sprendimas dažniausiai yra lengvesnis, kadangi pasaulyje plačiai yra naudojamas vyriškųjų lytinių ląstelių (spermatozoidų) užšaldymas ir saugojimas su vėlesniu jų panaudojimu. Procedūra nesudėtinga, ląstelės išlieka gyvybingos ilgą laiką. Priešvėžinis gydymas (chirurginis gydymas, radioterapija, chemoterapija, hormoniniai vaistai) gali neigiamai paveikti pacientų vaisingumą visam arba tam tikram laikui. Operacijos gali tiesiogiai pakenkti vaisingumui, sukeldamos anatominius pokyčius ar kraujotakos pakenkimus (pvz., retrogradinę ar sutrikusią ejakuliaciją vyrams, gimdos kūno ir kaklelio, makšties pokyčius moterims).
Taip pat skaitykite: Svarbi informacija apie lytinių organų pokyčius nėštumo metu
Spermos šaldymas
Spermos (spermatozoidų) šaldymas - procedūra, kai panaudojant specialias apsaugines chemines medžiagas (krioprotektorius), spermatozoidai gali būti išsaugomi gyvybingi ilgą laiką. Neretai priešvėžinis gydymas negrįžtamai pažeidžia spermatogenezę ir vyro spermatozoidų vystymąsi. Užšaldžius spermą iki gydymo, ją vėliau galima panaudoti pagalbinio apvaisinimo metu, todėl pacientui bus suteikta galimybė susilaukti vaikų.
Prieš užšaldant spermą tiriama jos kokybė: vertinamas jos tūris, fizinės, cheminės savybės, skaičiuojama spermatozoidų koncentracija ir judrumas, kt. Tuomet sprendžiama, ar mėginys yra tinkamas užšaldyti. Tais atvejais, kai nėra kitos galimybės, gali būti šaldomi ir blogos kokybės mėginiai. Prieš šaldant spermą būtina atlikti virusų, o kai kuriais atvejais ir lytiniu keliu plintančių (LPL) infekcijų tyrimus. Sperma bus užšaldyta tik turint laboratorinių tyrimų rezultatus.
Spermatozoidai yra specialiai paruošiami su įvairiais krioprotektoriais (medžiagomis, kurios apsaugo ląsteles nuo žalingo šalčio poveikio). Paruošti mėginiai išdalinami į nedidelius (0,5-2 ml) mėgintuvėlius, kurie yra individualiai pažymimi. Tuomet mėgintuvėliai yra patalpinami į specialias talpas (Diuarus) su skystu azotu ir laikomi ultražemoje temperatūroje. Skysto azoto talpose užšaldyti spermatozoidai, naudojant krioprotektorius, gali išbūti gyvybingi ilgą laiką.
Kiaušialąsčių šaldymas
Kiaušialąsčių šaldymas - procedūra, kai panaudojant specialias apsaugines chemines medžiagas (krioprotektorius), kiaušialąstės gali būti išsaugotos ilgą laiką. Kiaušialąsčių šaldymas nėra dažnai atliekama procedūra. Standartinę kiaušialąsčių užšaldymo procedūrą sudaro tris pagrindiniai etapai: kiaušidžių funkcijos stimuliacija, subrendusių kiaušialąsčių atranka ir šaldymas. Subrendusios lytinės ląstelės yra siejamos su nemaža sėkmingo pastojimo tikimybe, tačiau tyrimų duomenys rodo, kad šios ląstelės yra žymiai jautresnės užšaldymui, palyginus su embrionais. Užšaldymas atliekamas pagal specialią metodiką naudojant ląsteles apsaugančius krioprotektorius ir tam skirtą įrangą. Prieš šaldant kiaušialąstes būtina atlikti virusų, o kai kuriais atvejais ir lytiniu keliu plintančių (LPL) infekcijų tyrimus. Skysto azoto talpose užšaldytos kiaušialąstės, naudojant krioprotektorius, gali išbūti gyvybingos ilgą laiką. Audinių ir lytinių ląstelių bankuose jos gali būti saugomos 10 ir daugiau metų.
Embrionų šaldymas
Embrionų šaldymas - vienas iš būdų siekiant išsaugoti vaisingumą ateityje. Sunkiomis ligomis sergantiems pacientams, jei leidžia laikas ir organizmo būklė, galima atlikti pagalbinio apvaisinimo procedūras prieš specifinį ligos gydymą, sukurti laboratorijos sąlygomis embrionus, juos užšaldyti ir saugoti ilgą laiką, kol pora galės susilaukti vaikų. Tai yra daugiapakopė procedūra, kurios metu specialiais hormoniniais medikamentais atliekama kontroliuojama kiaušidžių stimuliacija, o kiaušidžių folikulams pasiekus atitinkamą dydį - kiaušidžių punkcija. Kiaušidžių punkcijos metu surinktos moteriškos lytinės ląstelės - kiaušialąstės apvaisinamos laboratorijoje specialiomis sąlygomis, atliekant IVF (apvaisinimas in vitro, angl. In vitro fertilizacija (IVF) - pagalbinio apvaisinimo ne moters kūne procedūra, kai ultragarso kontrolėje punktuojamos kiaušidės ir folikulų skystis aspiruojamos į mėgintuvėlius. Mikroskopo pagalba folikulų skystyje surastos kiaušialąstės patalpinamos į medicinines lėkšteles su specialiomis terpėmis, į kurias vėliau įlašinamas atitinkamas specialiai paruoštos apvaisinamos moters sutuoktinio ar partnerio spermos kiekis. Atliekant pagalbinio apvaisinimo procedūras dažniausiai sudaromos sąlygos susikurti ne vienam, o daugiau embrionų. Keli embrionai antrą, trečią ar penktą parą būna perkeliami į moters gimdą.
Taip pat skaitykite: Skubios kontracepcijos tablečių veikimas
Embrionai gali būti užšaldomi įvairiose stadijose. Embrionų užšaldymas ir krioišlaikymas - tai toks būdas, kai embrionai yra paruošiami terpėse su tam tikromis apsauginėmis medžiagomis (krioprotektoriais) ir laikomi skystame azote ilgą laiką. Tokius užšaldytus embrionus galima vėl atšildyti, o išlikusius gyvybingus perkelti į moters gimdą.
Vitrifikacija
Svarbiausias pranašumas vitrifikacijos metu, skirtingai nuo lėto šaldymo - šaldomas embrionas virsta į stiklą panašios struktūros (vitrifikuojasi, t. y., „sustiklėja“), šio proceso metu nesiformuoja ledo kristalai. Pridėjus krioprotektorių, ląstelėje esantis vanduo šaldomas iki stiklo struktūros be jokių ledo kristalų formavimosi. Tai ypač svarbu šaldant embrionus, nes ledo kristalai gali pažeisti embrioną (ar kitas šaldomas ląsteles, audinius bei organus). Vitrifikuoti embrionai, vėliau juos atšildžius, pasižymi geresniu išgyvenamumu, juos patalpinus, moteris žymiai dažniau pastoja ir gimsta didesnis procentas gyvų naujagimių (t.y. Užšaldymas atliekamas pagal specialią metodiką naudojant ląsteles apsaugančius krioprotektorius ir tam skirtą įrangą. Prieš šaldant embrionus būtina atlikti virusų, o kai kuriais atvejais ir lytiniu keliu plintančių (LPL) infekcijų tyrimus. Skysto azoto talpose užšaldyti embrionai, naudojant krioprotektorius, gali išbūti gyvybingi ilgą laiką. Audinių ir lytinių ląstelių bankuose jie gali būti saugomi 10 ir daugiau metų.
Pastojimo dažnis po atšildytų embrionų patalpinimo labai įvairuoja ir dažnai priklauso nuo embrionų kokybės iki šaldymo ir užšaldymo būdo. Vienais būdais užšaldant ir atšildant embrionus (pvz., lėtas užšaldymas) pastojimo dažnis siekia vos 10-15%, tuo tarpu naudojant kitus užšaldymo būdus (pvz., vitrifikacija) pastojimo dažnis padidėja iki 20-30%.
Reprodukcinių audinių šaldymas
Reprodukciniai audiniai (kiaušidės ar sėklidės audinys) dažniausiai siūlomi šaldyti jauno amžiaus asmenims (iki 40 metų amžiaus), kuriems diagnozuota onkologinė liga, o planuojamas gydymas (operacinis, medikamentinis ar spindulinis) gali negrįžtamai pažeisti šių organų funkcijas. Pastaraisiais dešimtmečiais, tobulėjant vėžio diagnostikai ir gydymui, onkologinių pacientų išgyvenamumas taip pat gerėja. Liga gali būti visiškai išgydyta, pacientai grįžta į normalų gyvenimą. Tačiau, dėl jau minėtų gydymo metodų, pažeidus lytinių organų vientisumą ir funkcijas, jauno amžiaus onkologiniai pacientai vėliau gali susidurti su nevaisingumo problemomis, ar negalėti susilaukti vaiktų. Pavyzdžiui, medikamentinis gydymas (chemoterapija) labiausiai mažina kiaušidžių rezervą, gydymas chemopreparatais gali sukelti amenorėją (mėnesinių nebuvimą). Taip pat kiaušialąstės labai jautrios jonizuojančiai spinduliuotei. Tiesioginė spinduliuotė, net mažesnė nei 2 Grėjų, gali sukelti pusės kiaušialąsčių žūtį, o 6 Grėjų ar didesnė spinduliuotė sukelia negrįžtamą jų pažeidimą. Taip pat nustatyta, kad net 65% piktybinėmis ligomis sergančių vyrų jau gydymo pradžioje turi blogesnius spermos rodiklius. Be to, dėl skiriamos didelių dozių chemoterapijos ir (ar) spindulinio gydymo vyrams spermatogenezė gali sutrikti negrįžtamai. Taikant kai kurias chemoterapijos gydymo schemas azoospermijos (kai spermatozoidų spermoje nebenustatoma) dažnis siekia iki 80-100%. Spindulinio gydymo neigiamas poveikis spermatogenezei tiesiogiai priklauso nuo skiriamos spinduliuotės. 4-6 Grėjų spinduliuotė gali sukelti negrįžtamus spermatogenezės sutrikimus. Apie 95% pacientų po kaulų čiulpų transplantacijos nebegali susilaukti vaikų.
Vystant pažangiąsias biotechnologijas atsirado galimybė užšaldyti operacijos metu paimtus kiaušidės (moterims) ar sėklidės (vyrams) audinius, išlaikyti juos tam tikrą laiką ultražemoje temperatūroje (žemiau nei -80°C), ir, atšildžius ligos remisijoje, įvertinus jų gyvybingumą, grąžinti atgal į organizmą (reimplantuoti). Suaugusiems asmenims audinių šaldymo technologijos dažniausiai taikomos solidinių navikų atvejais: pvz., moterims diagnozavus krūtų, gimdos kaklelio, kitų lokalizacijų navikus, vyrams - sėklidžių, šlapimo pūslės ar priešinės liaukos navikus. Jos plačiai taikomos ir diagnozavus piktybines kraujo ligas.
Taip pat skaitykite: Kūdikio mitybos pradžia (5 mėn.)
Audinių paėmimas ir užšaldymas
Prieš audinių paėmimo ir šaldymo procedūras, kiekvienas pacientas bus išsamiai ištirtas. Reprodukcinių audinių paėmimas atliekamas operacinėje. Pacientai nieko nejaučia, nes operacijos metu suleidžiama vaistų, visa procedūra gali būti atliekama vietinėje arba bendrinėje nejautroje. Nuskausminimo būdą parenka gydytojas anesteziologas-reaminatologas, kuris detaliau supažindina ir su šia procedūra. Operacijos metu imama visa kiaušidė/sėklidė, ar dalis organo (tai priklauso nuo organo galimo pažeidimo laipsnio). Sėklidės biopsijos metu atliekamas nedidelis pjūvis kapšelio srityje, ir paimamas nedidelis sėklidės audinio gabalėlis. Oda užsiuvama savaime ištirpstančiais siūlais. Sėklidės biopsija gali būti atliekama ir be pjūvio specialia adata įduriant per odą ir paimant nedidelį audinio stulpelį.
Audiniai laboratorijoje yra apdorojami tam tikromis cheminėmis medžiagomis, kurios stabdo įvairius biologinius procesus ląstelėse. Šios medžiagos vadinamos krioprotektoriais. Jas naudojant audiniai ir jų ląstelės yra apsaugomi nuo žalingo žemos temperatūros poveikio. Atneštas iš operacinės audinys yra išdalinamas į smulkesnius audinio gabalėlius, tokiu būdu paruošiama keletas-keliolika mėginių. Paruošti audinio gabalėliai yra sudedami į specialius mėgintuvėlius ir perkeliami į saugyklas, kuriose gali būti saugomi neribotą laiką.
Audinių atšildymas ir reimplantacija
Išgijus po onkologinės ligos ir esant remisijai (kai nebeaptinkama piktybinės ar kitos ligos, dėl kurios buvo taikytas gydymas), išsaugoti audinio gabalėliai reimplantuojami atgal į to paties paciento organizmą. Audinio atšildymas atliekamas pašalinant krioprotektorius iš audinių. Atšildytas kiaušidės audinys patalpinamas atgal į moters organizmą, kur prigyja, dėl to atsistato pažeisto organo funkcija. Moterims gali būti pritaikyta keletas kiaušidės audinio reimplantacijos būdų: ortotopinė ir heterotopinė reimplantacija. Ortotopinė reimplantacija - kurios metu kiaušidės audinys implantuojamas į tą pačią kiaušidės vietą. Heterotopinė reimplantacija - kai kiaušidės audinys implantuojamas į kitą vietą (dažniausiai po oda). Ortotopinės reimplantacijos pranašumai yra šie: nors pati procedūra sudėtingesnė (reikalinga ginekologinė laparoskopija), bet prigijimo ir visiško funkcijos atsistatymo procentas didesnis, nes palanki folikulų brendimo aplinka, galimas natūralus pastojimas.
Taip pat gali būti pritaikytos ir kitos technologijos, kurių pagalba moteris gali pastoti, išnešioti ir pagimdyti kūdikį. Ir kiaušidės, ir sėklidės audiniai juos atšildžius gali būti brandinami papildomai laboratorijos sąlygomis. Veikiant įvairiems augimo veiksniams ir stimuliatoriams, kiaušidės audinyje formuojasi folikulai ir bręsta kiaušialąstės, sėklidės audinyje vystosi spermatogenezė ir brandinami spermatozoidai. Vėliau šios subrandintos ląstelės gali būti apvaisintos laboratorijos sąlygomis, išsivystyti embrionai, kurie bus perkelti moteriai į gimdą.
Embrionų šaldymas ir paciento teisės
Jei pacientas nuspręsite nebesaugoti embrionų, jie, gavus sutikimą, galės būti perduoti nuolatiniam saugojimui vadovaujantis LR Pagalbinio apvaisinimo įstatymu.
Embrionų šaldymo privalumai ir trūkumai
Po pagalbinio apvaisinimo procedūrų, priklausomai nuo moters amžiaus ir embrionų kokybės, į gimdą perkeliami nuo 1 iki 3 embrionų, likę embrionai užšaldomi. Užšaldyti embrionai naudojami nepavykus pasiekti nėštumo „šviežio“ ciklo pagalba ar porai planuojant susilaukti daugiau vaikų. Perkeliant atšildytus embrionus išvengiama pakartotinos pagalbinio apvaisinimo procedūros ir vaistų kiaušidžių stimuliacijai vartojimo. Tokiu būdu yra tausojama moters sveikata. Kumuliacinio nėštumų dažnio dėka didėja procedūros sėkmės procentas bei optimizuojami pagalbinio apvaisinimo procedūros kaštai.
Vieni pagrindinių embrionų šaldymo privalumų - galimybė išvengti rizikos susijusios su kiaušidžių hiperstimuliacijos sindromu, kuomet ciklo metu embriono perkėlimas nėra atliekamas, bet visi embrionai yra užšaldomi ir minimalus medikamentinis gydymas. Tai reiškia, kad keliant į gimdą atšildytus embrionus, nereikia vartoti kiaušides stimuliuojančių hormoninių vaistų, ruošiama tik gimdos gleivinė. Esant tokiems akivaizdiems privalumams bei būtinybei ir vertinant tai, kad beveik pusė pacientų turi ką šaldyti, tampa svarbu, kaip sėkmingai yra šaldomi bei atšildomi embrionai. Tam, kad kriokoncervavimo pasekoje embrionai ne tik išgyventų, bet ir sėkmingai implantuotųsi gimdoje, reikia optimalaus šaldymo-atšildymo protokolo. Atsiradus „greitam“ embrionų šaldymui („vitrifikacija“) embrionų išgyvenimas po atšildymo ženkliai pagerėjo. Renkantis kliniką, kurioje bus atliekamas pagalbinis apvaisinimas, labai svarbu pasidomėti kiek moterų pastoja po šaldytų-atšildytų embrionų perkėlimo, nes tai susiję ir su galimybe susilaukti palikuonių vienos kiaušidžių punkcijos metu.
Šiam reiškiniui apibūdinti naudojamas kumuliacinio nėštumų dažnio (knd) terminas, kuris skaičiuojamas įvertinant pastojimų skaičių (ps) ir kiaušidžių punkcijų (ps) skaičių: knd=ns/ps. Kadangi skaičiuojant knd svarbiausia yra nėštumas, o ne tai švieži ar atšildyti embrionai buvo perkelti, esant geriems embrionų šaldymo-atšildymo rezultatams, ženkliai išauga pastojimo galimybė. Taigi, kumuliacinio nėštumų dažnio dėka didėja procedūros sėkmės procentas bei optimizuojami pagalbinio apvaisinimo procedūros kaštai.
Kada verta kreiptis dėl lytinių ląstelių ir embrionų užšaldymo?
Lytinių ląstelių ir embrionų šaldymas - ne tik privačiose klinikose, bet ir valstybinėse ligoninėse vis dažniau atliekama procedūra. Naudojant pagalbinio apvaisinimo procedūras galima šaldyti spermatozoidus, kiaušialąstes ir embrionus, taip pat kiaušidžių ir sėklidžių audinį.
Dažniausios priežastys, dėl kurių kreipiamasi į specialistus dėl lytinių ląstelių ir embrionų užšaldymo:
- Sunkios traumos, dėl kurių gali sumažėti / nukentėti vaisingumas.
- Reprodukcinės sistemos ligos.
- Lėtinės ligos.
- Onkologinės ligos. Vaisingumą ypač aktualu išsaugoti onkologinėmis ligomis sergantiems žmonėms. Remiantis statistiniais duomenimis, onkologinės ligos yra diagnozuojamos vis jaunesniems pacientams.
- Noras susilaukti vaikų ateityje. Labai dažnai moterys į vaisingumo specialistus kreipiasi išgirdusios, kad jų kiaušidžių rezervas jau yra išsekęs. Tai reiškia, kad artėja premenopauzė ir menopauzė, o ateityje pastoti gali būti labai sunku ar net neįmanoma.
- Kitos priežastys.
Kaip vyksta lytinių ląstelių ir embrionų šaldymo procesas?
Prieš užšaldant ląstelės apdorojamos specialiomis medžiagomis (krioprotektoriais), apsaugančiomis jas nuo neigiamo šalčio poveikio. Mėginiai išskirstomi ir dedami į talpas, pripildytas skystojo azoto (t. y. Visų pirma masturbacijos būdu jau atvykus į kliniką surenkamas ejakuliatas. Embrionai gali būti šaldomi įvairiose stadijose, t. y. esant vienai ląstelei arba ląstelėms pradėjus dalytis. Porai nusprendus susilaukti vaikų reikia kreiptis į kliniką, kurioje lytinės ląstelės ar embrionai buvo užšaldyti.
Valstybinėse trečiojo lygio ligoninėse sunkiomis ligomis sergantiems pacientams suteikiama galimybė lytines ląsteles ir embrionus užšaldyti ir laikyti nemokamai. Šie mėginiai nemokamai valstybės lėšomis gali būti saugomi iki 2 m. Kitais atvejais, embriono šaldymo paslauga kainuoja nuo ~450-600 Eur. Tipinėje vaisingumo klinikoje embriono saugojimas 1 metų laikotarpiui kainuoja nuo ~350 Eur.
Teisiniai aspektai
Sukurti, tačiau į moters organizmą neperkelti embrionai laikomi lytinių ląstelių banke. Anksčiau įstatymas reglamentavo, kad embrionų saugojimo trukmė yra neribota (t. y. jie turi būti saugojami net ir porai išsiskyrus). Pagrindinė embrionų donorystės sąlyga - nuo embrionų sukūrimo turi būti praėję ne mažiau kaip 2 metai. Tiek lytinės ląstelės, tiek ir embrionai negali būti komercinių sandorių objektas, t.y.
Diskusijos dėl Pagalbinio apvaisinimo įstatymo pataisų
Seime praėjusią savaitę registruotos Pagalbinio apvaisinimo įstatymo pataisos, sukėlusios milžinišką pasipiktinimo bangą. Diskusijose dalyvauja įvairūs specialistai ir visuomenės atstovai, siekiantys rasti geriausią sprendimą, atitinkantį mokslo pasiekimus ir pacientų poreikius.
Argumentai už kiaušialąsčių šaldymą
Šalininkai teigia, kad šaldyti kiaušialąstes yra nei kiek neblogiau, nei šaldyti embrionus.
Argumentai už embrionų šaldymą
Oponentai teigia, kad kiaušialąsčių šaldymas nėra alternatyva embrionų šaldymui ir kad uždraudus embrionų šaldymą, praktiškai labai apsunkinama preimplantacinė diagnostika.